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小儿脓胸治疗
来源:民权县人民医院  发布日期:2013-09-28  点击率:2443

 

民权县人民医院

 

(一)治疗

脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效:

①排出脓液解除胸腔压迫;

②控制感染;

③改善全身情况。   

1.一般治疗原则   

(1)抗生素:患儿以高烧中毒症状为主,压迫症状不明显者,选用大量全身抗菌药物或中药治疗。   

(2)早期抽脓:脓多,压迫症状为主,在浸润扩散期,宜早期抽脓,最好在发病3天之内,使肺迅速张开,脓腔闭合。  

(3)闭式引流:1周以上的脓胸,分泌物多,脓液增长迅速者宜闭式引流,一般引流2周即可。分泌物少,可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时,则不必再穿刺。   

(4)慢性脓胸:以胸腔积气为主而无张力时,无需局部治疗,可等待自然吸收。如果烧不退,脓不减,或抽脓后迅速增多,需抽脓使进气后照片,了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查,清除异物(坏死组织脓块等)。

(5)支气管胸膜瘘:平时多咳多痰,胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色,先行开放引流,一般情况好转后行胸膜肺切除术。   

(6)胸廓畸形:儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外,极少需胸膜剥脱手术。   

2.急性脓胸出院停药条件   

(1)体温平稳正常。   

(2)白细胞基本正常。   

(3)精神食欲良好。   

(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周,可以停药出院。有一条不足者,可以出院停药观察。有两条不足者,应继续治疗。   

3.穿刺疗法   

(1)穿刺疗法原则:

①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。

②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。

③任何时间脓液增多或有张力时,均应先穿刺再考虑引流。   

(2)穿刺技术:

①定位:

A.试探穿刺:打完麻药时,须用局麻小针先刺入试抽,必要时再换大针头穿刺。

B.X线片有脓气液面,注意前后相当第几肋间。

C.抽出大量脓液造成脓腔内负压,然后再放入空气,使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法,立位正、侧片,另加患侧向上侧卧位之前后片,以便了解胸腔实际大小,有无异物或分隔。

D.继续抽脓,继续放入空气,直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔,脓液才可能抽空,但不可加压注气以免发生气栓)。

②局麻:下一肋的上缘进针,作胸壁各层浸润。

③仰卧位:婴幼儿最适用,固定于大字架上,取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。

④穿刺针必须与胸壁固定:以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后,再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管),软管后接三通及空针,以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺。

⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因:

A.虽有液面并且看来很高,但实际脓腔已缩小,X线片阴影实为胸膜增厚,三片照相可证实。

B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。

C.脓腔壁很硬,负压较高,不放入空气不能继续抽脓。

D.定位错误或有分隔。

4.引流疗法

(1)引流疗法原则:

①插管引流:3天内反复穿刺,分泌物增长快、多、稠,宜在3~7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1~2周,一般可以愈合,肺张开。两周不愈者引流口将漏气,水面下不能维持负压,当考虑拔管。

②胸腔镜引流:插管引流3天后肺不能扩张,宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积,松解粘连。最后给正压使肺膨胀,再继续引流。

③切开探查式引流指征:慢性脓胸,长期脓液不减,高烧不退(有异物,坏死组织、脓块及粘连成分隔者,宜切开胸腔清除异物,分离粘连,然后置管引流)。

④开放引流指征:脓腔缩小而固定。但脓液量仍大,支气管胸膜瘘形成。   

(2)引流技术:

①插管:小儿与成人不同,卧位优于坐位,便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。

A.套管法(大孩子):用套管针自肋间刺入,然后插入引流管(14f以上)。

B.肋间直接插管(小婴儿肋间小):用弯止血钳夹住14f引流管,直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。

C.肋骨切除开放插管:适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘,切除一小段肋骨,切开脓腔,插入1、2条短皮管,保持开放,固定于皮肤切口上,厚敷料封闭。

②闭式引流法:

A.装置:胸腔闭式引流装置有两种:一是一次性负压引流袋,市场供应;一是负压水封瓶,可以自制。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶,引流管接于水封瓶的流入玻璃管,该管的下端浸于水面之下2~3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流,因此小儿需卧高床。连接管不能打折,瓶内装水高5cm。

 B.观察:

a.波动:有波动证明全部接管畅通,不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。

b.负压:平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气,需检查是否有气管瘘,插管伤口漏气,或接管漏气。

c.引流量:每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml,则可拔管。

d.检查装置:管在水面下2~3cm,引流管及接管全部通畅,接管不折无弯高度为1m。

e.冲洗水要计量,注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。 f.拔管:1~2周,脓少,烧退,水下管无波动,即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。

C.脓腔内尚存在感染灶的处理:有些脓胸病例,经引流后基本已不再积留脓液,但因病程较长,脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁,妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流,因引流管对胸膜腔的刺激,永远有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多,脓腔厚壁以后将自行吸收消失。如果有的脓腔引流已2~3周以上,每天排脓仍多,可能是脓腔内尚存在感染灶,应作以下处理:

a.脓腔中积留有大量纤维凝块,可以从引流管的创口用吸引器吸出,或用长弯钳钳出。亦可经胸腔镜清除沉积破坏间隔。如取除有困难,可切除一段肋骨,扩大创口,直视下清除,再开放引流。 b.较大的支气管胸膜瘘,引流3周以上仍有大量漏气,但全身情况则因积极支持已明显好转,可行手术将胸膜纤维板大部剥除,并将有瘘的小支气管结扎,同时行必要的部分肺切除。

5.抗生素治疗 脓胸感染范围广泛,需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素,如果青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰阴性杆菌可用氨苄西林(氨苄青霉素)。近来头孢菌素一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长,系统给药应持续3~4周。为了防止脓胸复发,在体温正常后应再给药2~3周。

6.支持疗法 改善全身情况急性化脓性胸膜炎时,蛋白质渗出耗量很大,葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用。其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响,所以患儿常很快出现营养不良,全身抵抗力低下,贫血明显。特别是原有佝偻病基础上,营养不良是导致病死率高的因素之一。治疗的全过程都应注意加强营养,必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充,以及必要时的输血及多价抗体蛋白等,才能保证其他治疗获得良好效果。   

(二)预后

早期得到适当治疗者预后良好。金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时,预后也较差。

 

 

源:民权县人民医院

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